Medycyna na służbie kapitału

Książka E. Richarda Browna „Rockefeller Medicine Men” („Medycyna Rockefellera”) nie jest klasyczną pracą z dziedziny historii medycyny. Autor nie czyni jej tematem postępów wiedzy medycznej, lecz raczej przemiany w organizacji medycyny i instytucjach medycznych w USA na tle rozwoju nowoczesnego kapitalistycznego społeczeństwa przemysłowego w tym kraju. W porównaniu do opracowań autorstwa takich klasyków historii medycyny jak Henry E. Sigerist („A History of Medicine”, 1951-1961), George Rosen (A History of Public Health, 1958), czy Erwin H. Acknerknecht („A Short History of Medicine”, 1982), praca E. Richarda Browna ma charakter bardziej socjologiczny, przedmiotem badań czyniąc nie tyle medycynę jako taką, co jej społeczny i instytucjonalny wymiar.

Sam E. R. Brown jest profesorem w Szkole Zdrowia Publicznego na Uniwersytecie Kalifornijskim w Los Angeles i dyrektorem tamtejszego Centrum Badań nad Polityką Zdrowotną (Center for Health Policy Research). W swoich badaniach zajmuje się przeszkodami w dostępie do opieki medycznej, polityką zdrowotną, ubezpieczeniami zdrowotnymi, redystrybucją zasobów, wpływem imigracji na koszty opieki zdrowotnej. Z jego opracowań korzystali w projektowaniu programów i ustawodawstwa w zakresie ubezpieczeń zdrowotnych kalifornijscy gubernatorzy, legislatorzy i prawnicy. Był starszym konsultantem Prezydenckiego Zespołu ds. Reformy Służby Zdrowia oraz konsultantem do spraw polityki zdrowotnej dwóch senatorów USA, a także członkiem wielu komisji Narodowej Akademii Nauk Stanów Zjednoczonych. Przewodniczył także Amerykańskiemu Towarzystwu Zdrowia Publicznego (American Public Health Association).   

Przedmiotem uwagi autora omawianej pracy jest społeczny kontekst medycyny, towarzyszące ewolucji jej instytucji przemiany stosunków społecznych i gospodarczych w USA. Historia medycyny w Stanach Zjednoczonych zostaje tu silnie osadzona na tle historycznym i społecznym, mamy w przypadku omawianej pracy do czynienia z podejściem bardziej holistycznym niż u klasyków historii medycyny. Dzieło E. R. Browna nie jest więc klasyczną historią medycyny, lecz społeczną historią medycyny. Historię medycyny rozpatruje się w nim jako historię politycznych i ekonomicznych instytucji i struktur nowoczesnego społeczeństwa kapitalistycznego.

Na kartach dzieła E. R. Browna śledzimy rozwój profesji medycznej w USA od jej skromnych początków w XIX wieku aż po uformowanie się w połowie XX wieku zajmującego uprzywilejowaną pozycję społeczno-ekonomiczną „kompleksu przemysłowo-medycznego”. Motorem napędowym tego rozwoju okazują się być działania kapitalistycznych fundacji Carnagiego i Rockefellera, z archiwów których autor nader obficie korzystał – co między innymi nadaje jego dziełu unikalną wartość.

E. R. Brown odnosi się do takiego modelu rozwoju medycyny nader krytycznie, wskazując na deformujący wpływ dominacji kapitalistycznych korporacji na rozwój instytucji medycznych i samej medycyny.

Jego książka jest w gruncie rzeczy krytyką formowania medycyny przez kapitalistyczny rynek i głosem za formowaniem profesji medycznej na zasadach mniej plutokratycznych a bardziej demokratycznych – w większym stopniu odzwierciedlających potrzeby społeczne, a mniejszym potrzeby kapitalistycznych korporacji.

Narracja rozpoczyna się w ostatniej ćwierci XIX wieku, gdy w zaspokajaniu potrzeb medycznych mieszkańców USA z medykami rywalizowali jeszcze znachorzy i zielarze, a samo środowisko medyczne podzielone było na rywalizujące ze sobą „sekty”. Społeczny prestiż i dochody medyków były wówczas bardzo niskie, jeszcze w połowie XIX wieku ta grupa zawodowa ponosiła dojmujące porażki, gdy na przykład w erze „jacksonowskiego” wolnorynkowego populizmu szereg stanów zniosło wymóg legitymowania się certyfikatem poświadczającym stosowne przygotowanie zawodowe. Nawet jednak gdy po wojnie secesyjnej ugruntowała się już profesjonalizacja medycyny, aktualny pozostawał problem inflacji prywatnych szkół medycznych, dających bardzo niskiej jakości wykształcenie. Nie dziwi, że w tej sytuacji wyższym wzięciem wśród elit społecznych niż medycy, oferujący bolesne, zazwyczaj nieskuteczne i nader często kończące się śmiercią pacjenta zabiegi chirurgiczne, cieszyli się adepci występującej w pozycji jednej z medycznych „sekt” homeopatii.

Działamy bez cenzury. Nie puszczamy reklam, nie pobieramy opłat za teksty. Potrzebujemy Twojego wsparcia. Dorzuć się do mediów obywatelskich.

Schyłek XIX wieku to również czas, gdy wzbogacony na handlu naftą John D. Rockefeller Sr. napotykał coraz większą krytykę i opór wobec swojej działalności – zarówno ze strony robotników, wśród których rosła wówczas popularność socjalizmu i ruchu strajkowego, jak i wśród pragnących rozładować robotniczą kontestację przez reformy społeczne adeptów ruchu progresywnego w amerykańskiej klasie średniej i wśród tamtejszych elit politycznych. Coraz bardziej doskwierał też wówczas wielkiemu amerykańskiemu kapitałowi problem w postaci niedopasowania struktur i instytucji społecznych ówczesnych USA do jego potrzeb: przemysły naftowy (Rockefeller) i kolejowy (Carnagie) potrzebowały wykwalifikowanych kadr inżynierskich, menedżerskich, prawniczych i sprawnej siły roboczej, czego nie mogły zapewnić ówczesne rachityczne instytucje oświatowe, uniwersyteckie oraz opieki społecznej i medycznej w USA.

Autorem strategii J. D. Rockefellera Sr. w tej dziedzinie okazał się baptystyczny pastor Frederick Taylor Gates. W odróżnieniu od J. D. Rockefellera Sr. uprawiał on aktywność filantropijną planowo, w sposób zinstytucjonalizowany, wpisując ją w rozleglejszą strategię polityczną i cywilizacyjną. J. D. Rockefeller Sr. chciał poprzez filantropię poprawić swój wizerunek i uchronić się przed rewindykacjami ruchów robotniczego i progresywnego. F. T. Gates miał ambicję uformowania instytucji społecznych i cywilizacyjnych USA zgodnie z potrzebami korporacyjnego kapitalizmu.

Celem było zapewnienie wielkiemu kapitałowi zdrowej i efektywnie pracującej siły roboczej („kapitału ludzkiego”), czemu służyć miało promowanie naukowej medycyny, dla którego kierunków programowych dostarczył przygotowany w 1910 r. na zlecenie Fundacji Carnagiego raport Abrahama Flexnera. 

Promocję tę prowadzono przez budowę profesjonalnego zaplecza akademickiego, dla której wzorem stały się John Hopkins University i nieco później Uniwersytet Harvarda oraz przez wzmocnienie prowadzących weryfikację zawodową lekarzy korporacji medycznych, jak założone jeszcze w 1847 r. Amerykańskie Stowarzyszenie Medyczne (American Medical Association, AMA). W części wyeliminowano, w części zaś wchłonięto przy ich pomocy konkurujące wcześniej z naukową medycyną „sekty” medyczne jak zielarze i homeopaci oraz szkoła eklektyczna. Prywatne szkoły medyczne uległy likwidacji lub zostały podporządkowane ośrodkom akademickim. Lekarzy związano z ośrodkami szpitalnymi, przekształcając ich w etatowy personel; większość z istniejących dziś w USA szpitali powstała jeszcze w latach 1880-1920, a w 1929 r. siedmiu na dziesięciu lekarzy związanych już było z jakimś ośrodkiem szpitalnym.

Lekarzom dostarczono porządkujących i uogólniających ich wiedzę teorii oraz efektywnych narzędzi pracy, w konsekwencji zaś zapewniono tej grupie zawodowej społeczny prestiż i wysokie dochody.

Działające na zasadach korporacyjnej agregacji interesów szpitale i ośrodki uniwersyteckie zmarginalizowały prywatne szkolnictwo komercyjne i medyków prowadzących indywidualną praktykę, zapewniając sobie priorytet w rozdziale środków finansowych i możliwość określania reguł działania w dziedzinie ochrony zdrowia. Profesja medyczna stała się zawodem w zasadzie zastrzeżonym dla elit, awansując w pierwszej połowie XX wieku na szczyt społecznej hierarchii, podczas gdy jeszcze w XIX wieku przynależała do jej warstw wyraźnie niższych.

Promocja naukowej medycyny prowadzona była w ramach kapitalistycznej ideologii nowoczesności, progresizmu i technokratyzmu. Przedstawiciele naukowej medycyny – lekarze, akademicy, personel szpitalny – obok prawników, inżynierów, techników i menedżerów stali się, według E. R. Browna, „załogą” na „okręcie” nowoczesnego kapitalistycznego państwa, którego „kapitanami” mieli być wielcy kapitaliści. Naukowa medycyna miała służyć porządkowaniu sfery zdrowia publicznego wedle tych samych reguł racjonalności, jakie kapitaliści zrzeszeni w Narodowej Federacji Obywatelskiej (National Civic Federation) stosowali w imię stabilności społecznej i postępu w odniesieniu do przemysłu. Ideologia korporacyjnego kapitalizmu pierwszej połowy XX wieku była ideologią postępu osiąganego dzięki nauce i technologii, łącząc ideały racjonalności, technokracji i społecznego reformizmu. Oparta na analitycznej metodologii naukowa medycyna stanowiła według E. R. Browna wariant tego podejścia.

Naukowa medycyna ignorowała środowiskowe uwarunkowania chorób, identyfikując jako ich izolowane przyczyny czynniki bakteryjne i wirusowe. Odrzucała również holistyczne podejście do leczenia, przedkładając izolujące wybrane czynniki, techniki chirurgiczne i stosowanie antybiotyków.

Teoria zarazków autorstwa Ludwika Pasteura pozwoliła F. T. Gatesowi wskazać na biologiczne czynniki chorób jako na podstawowe przyczyny patologii społecznych jak ubóstwo i przestępczość, odsuwając kojarzenie ich jako produktów dysfunkcji korporacyjnego kapitalizmu i koncentracji bogactwa. Według cytowanych w książce (s. 129) słów samego F. T. Gatesa: „Choroba jest największym niedomaganiem ludzkiej kondycji i głównym źródłem niemal wszystkich innych ludzkich niedomagań, ubóstwa, zbrodni, ciemnoty, występku”. Naukowa medycyna w interpretacji E. R. Browna staje się więc swego rodzaju teoretyczną tarczą przed atakami teorii krytycznej, wskazującej na społeczną dysfunkcjonalność korporacyjnego kapitalizmu.

Sam autor stoi na stanowisku dialektycznej współzależności technologii i form organizacji społecznej. Określona polityczno-ekonomiczna organizacja społeczeństwa stwarza warunki do rozwoju technologii służących interesom wpływowych grup społeczno-ekonomicznych, podczas gdy rozwijająca się technologia modyfikuje stosunki społeczne, polityczne i ekonomiczne. Naukowa medycyna i technologia medyczna, zdaniem E. R. Browna, wyrosły z potrzeb wielkiego kapitału, pozwalając mu zachować dominującą pozycję społeczno-polityczną, równocześnie zaś windując na społeczne wyżyny adeptów zawodów związanych z jej obsługą. Zastąpienie holistycznego podejścia do choroby analitycznym podejściem stosowanym w naukowej medycynie doprowadziło ponadto do alienacji pacjenta i podporządkowania go władzy piastunów profesji medycznej. Wśród tych ostatnich do połowy XX wieku dominująca wcześniej grupa uprawiających indywidualną praktykę medyków straciła pozycję na rzecz korporacji szpitalnych, akademickich ośrodków medycznych i towarzystw ubezpieczeniowych.

Analiza E. R. Browna osiąga swój punkt kulminacyjny w roku 1913, gdy F. T. Gates opracowuje plan rozdzielenia profesji medycznej od praktyki akademickiej: akademicy pracujący na korzystających z dotacji kapitalistycznych fundacji uczelniach medycznych mieliby zrezygnować z lukratywnej prywatnej praktyki medycznej (a tym samym autonomii finansowej), poświęcając się całkowicie gorzej płatnej pracy badawczej – każdy z nich miałby stanąć przed wyborem „złota lub chwały”. Korporacyjne interesy lekarzy-akademików okazały się ostatecznie niemożliwe do całkowitego pokonania, zaś F. T. Gates podał się do dymisji ze swoich funkcji w Fundacji Rockefellera. Konflikt pomiędzy korporacyjnymi racjonalizatorami z kapitalistycznych fundacji, rządowej biurokracji i spośród planistów akademickich z jednej strony zaś AMA, personelem szpitalnym, farmaceutami i towarzystwami ubezpieczeniowymi z drugiej strony pozostał nierozstrzygnięty. Jego przedmiotem, według E. R. Browna, jest kwestia tego, czy medycyna służyła będzie potrzebom społecznym, czy interesom zarobkowym samych środowisk medycznych.

Warto zatrzymać się w tym miejscu nad wywodem amerykańskiego badacza i przyjrzeć się jego tezom na szerszym tle teorii marksistowskiej. W teorii tej państwo jest, według słów samego Karola Marksa, „komitetem wykonawczym burżuazji”. Wbrew stosowanej niekiedy przez komunistów propagandzie, państwa realnego socjalizmu nie były jednak państwami demokracji imperatywnej. Komitet centralny partii komunistycznej zachowywał w nich polityczną autonomię wobec zarówno mas partyjnych jak i tym bardziej mas proletariackich. Podyktowane było to pragmatycznym imperatywem rządności państwa.

Tu właśnie widzieć należy pozorny paradoks reprezentujących wielki kapitał korporacyjnych racjonalizatorów medycyny w USA, zwracających się przeciw ciasno i doraźnie pojmowanym interesom ekonomicznym lekarzy z AMA. Stany Zjednoczone, pomimo swojej progresywnej polityki medycznej, wciąż pozostają klasowym państwem kapitalistów. Państwo amerykańskie jest „komitetem wykonawczym burżuazji”, zachowującym jednak wobec mas polityczną autonomię. Działając w interesie kapitalistów, państwo kapitalistyczne niejako agreguje racjonalność i realizuje klasową strategię, wobec której ustąpić muszą ciasne interesy poszczególnych grup zawodowych. W imię stabilności systemu kapitalistycznego jako całości, tak więc w imię interesów egzystencjalnych burżuazji (klasy średniej) i wielkiego kapitału, klasowe państwo kapitalistyczne czyni ustępstwa wobec proletariatu (mas), rozładowując w ten sposób jego kontestację kapitalizmu i klasowo go neutralizując. E. R. Brown idzie tu tą samą drogą teoretyczną co autor „Health and Medical Care in the U.S.: A Critical Analysis” (1977) Vicente Navarro i autor „The Cultural Crisis of Modern Medicine” (1978) John Ehrenreich. 

Pojawia się jednak w tym miejscu kwestia socjologicznej funkcji ideologii.

E. R. Brown demaskuje klasowe interesy stojące za rozwijaniem medycyny przez wielkich amerykańskich kapitalistów i poszczególne grupy interesu wewnątrz całościowo pojętego środowiska medycznego.

Sam fakt występowania klasowej ideologii i motywów wskazuje jako element swoiście falsyfikujący i kompromitujący medycynę w USA. To jednak właśnie przecież socjologia marksistowska odkryła fakt, że działaniami każdej grupy społecznej rządzi ideologia i interes klasowy. Nie implikuje to bynajmniej jednak, że działania motywowane wąskim interesem klasowym zawsze muszą być szkodliwe dla innych grup społecznych. Po lekturze książki E. R. Browna czytelnik niejako pozostaje z pytaniem, co w zasadzie takiego złego jest w tym, że myślący długofalowo wielki amerykański kapitał rozbudował w USA nowoczesną służbę zdrowia? Dla E. R. Browna sam fakt, że autorami budowy amerykańskiej medycyny był wielki kapitał i progresywne klasy średnie, zdaje się już być kompromitujący.

Książka E. R. Browna obciążona jest większą ilością podobnych niespójności. Oto bowiem, o ile imponuje strukturalistyczne podejście autora do omawianej problematyki, wyrażające się w analizie rozwoju amerykańskiej medycyny przez pryzmat analizy zderzania się i wzajemnej kompozycji interesów różnych interesariuszy, o tyle wrażenie niespójności pozostawia szerokie omówienie na tym tle biografii i poglądów postaci zidentyfikowanych w książce jako kluczowe dla korporacyjno-kapitalistycznej racjonalizacji: wymienionego już F. T. Gatesa; Williama H. Welcha – dziekana Szkoły Medycznej John Hopkins University i doradcy projektów medycznych Rockefellerów; Simona Flexnera – dyrektora Instytutu na rzecz Badań Medycznych Rockefellera (Rockefeller Institute for Medical Research); Abrahama Flexnera – nauczyciela, który opracował model edukacji medycznej na potrzeby zarówno fundacji Carnagiego jak i fundacji Rockefellera. Wywód E. R. Browna po części okazuje się więc pracą z socjologii medycyny, po części pracą z historii idei, po części zaś ma nawet posmak „spiskologiczny”, akcentując znaczenie jednostek i ich osobistych uwarunkowań (np. niechęci W. H. Welcha do relacji intymnych) w formowaniu instytucji i określaniu kierunków historii. 

Brak spójności dotyczy też warstwy chronologicznej, bo o ile w odniesieniu do przełomu wieków XIX i XX wywód E. R. Browna jest imponująco erudycyjny, o tyle opis procesów z kolejnych kilkudziesięciu lat aż do przyjęcia Hill-Burton Act w 1946 r. sankcjonującej państwowe dotowanie instytucji medycznych, które wkrótce usunęło w cień dotacje kapitalistycznych fundacji, ma charakter nieledwie szkicu. Rozpływają się też jakby wnioski autora, które sprowadzić można do postulatu uspołecznienia medycyny, która, według niego, w większym stopniu niż model kapitalistyczno-korporacyjny, uwzględniać powinna społeczne i środowiskowe tło choroby, przesuwając się od modelu skrajnie analitycznego w kierunku modelu bardziej holistycznego. Brak jednak w książce szczegółów, jak miałoby to wyglądać, jak i nawet wskazania, co konkretnie w istniejącym modelu medycyny jest złe i co należałoby zmienić.

E. Richard Brown, „Rockefeller Medicine Men. Medicine and Capitalism in America”, University of California Press, Berkley, Los Angeles, London 1979, s. 279. 

„Medycyna Rockefellera” – wydanie polskie, Wydawnictwo Wektory, 2021