Nadwrażliwość na pola elektromagnetyczne. Pytania i wyzwania

Media niewiele mówią o nadwrażliwości na pola elektromagnetyczne, a jeśli już mówią, to zazwyczaj przekłamują. By to choć trochę zmienić, w ramach Wielkiej Orgiestry Świątecznej Pomocy wylicytowałem udział w audycji radiowej o tematyce medycznej, gdzie słuchacze mogą zadawać pytania ekspertowi obecnemu w studiu. W audycji zadającym pytania i proponującym temat miał być zwycięzca licytacji. Uznałem, że jest to świetny moment, by zaproponować temat nadwrażliwości na pola elektromagnetyczne. Niestety lekarz biorący udział w programie nie znał się na tym zagadnieniu, dodatkowo zaproszono więc eksperta z Instytutu Medycyny Pracy. Od obu niewiele można się było dowiedzieć o tej chorobie. Na szczęście zjawisko nadwrażliwości mogę poruszyć w Tygodniku Spraw Obywatelskich dzięki życzliwości jego redaktora naczelnego, Rafała Górskiego.

Nadwrażliwość na pola elektromagnetyczne nie jest zjawiskiem nowym. Przypuszcza się, że istnieje przynajmniej od początku XX wieku, kiedy to zaczęto używać elektryczności. Jedną z nazw, której wtedy używano, jest zespół asteniczny (osłabienie, obniżony nastrój, problemy z koncentracją, przewlekłe zmęczenie). Przypadłość ta była często obserwowana wśród operatorów telefonicznych. Po wynalezieniu radaru, operatorzy tych urządzeń cierpieli na podobne dolegliwości, a chorobę nazywano radiową lub mikrofalową.

Doniesienia o niepokojących dolegliwościach związanych z ekspozycją na pola elektromagnetyczne zgłaszane były przez naukowców z Europy Wschodniej jak i amerykańskich.

Typowe objawy pojawiające się zwłaszcza u osób narażonych zawodowo na ekspozycję na pola elektromagnetyczne to bóle głowy, zmęczenie, utrata apetytu, bezsenność, utrata koncentracji i pamięci krótkotrwałej, przejściowe zaburzenia czynności układu krążenia i nastroju. W latach 70. XX wieku rząd Stanów Zjednoczonych uznał, że narażenie zawodowe na pola elektromagnetyczne (PEM) prowadzi do bólów głowy, zaburzeń snu, zaburzeń nastroju, depresji i zaburzeń pamięci [1]. Podobne objawy wykazywano w ankietach dotyczących ekspozycji na PEM w ogólnej populacji Polaków [2].

Następnie używano terminów nietolerancja na pola elektromagnetyczne oraz nadwrażliwość na pola elektromagnetyczne. Ostatniego terminu używa się najczęściej, zazwyczaj stosując skrót EHS (ang. Electromagnetic HyperSensitivity).

WHO i elektrowrażliwość

Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) co prawda uznaje objawy tej dolegliwości, jednak nie uznaje pól elektromagnetycznych za ich przyczynę, określa więc tę przypadłość mianem „idiopatycznej nietolerancji środowiskowej przypisywanej polom elektromagnetycznym”. Za WHO w wygodny dla siebie sposób istnieniu tego zjawiska zaprzeczają rządy i ich ministerstwa zdrowia, a za nimi również lekarze. Często traktuje się objawy EHS jako reakcje psychiczne, spowodowane strachem czy efektem nocebo – pojawianie się objawów z powodu negatywnego nastawienia do pól elektromagnetycznych.

Termin „nadwrażliwość na pola elektromagnetyczne” został po raz pierwszy zaproponowany w 1991 r. przez dr. Williama Rea.

Rea był między innymi dyrektorem Centrum Zdrowia Środowiskowego w Dallas, w Teksasie. Gdy w latach 70. zaczęli się do niego zgłaszać pacjenci z dolegliwościami, które przypisywali wrażliwości na elektryczność, postanowił zgłębić temat. Przez 40 lat leczył ponad 30 tys. pacjentów oraz opracował kompleksowy protokół diagnozy i leczenia EHS. W literaturze Williama Rea wymienia się jako tego, który udowodnił istnienie EHS – przeprowadzając szereg badań, wyselekcjonował spośród pacjentów osoby wrażliwe na pola elektromagnetyczne, które jednocześnie nie reagowały na placebo.

Jest to o tyle ważne, że w sprawie EHS przeprowadzono wiele badań, jednak o różnych poziomach rzetelności, otrzymując różnorodne wyniki. Tacy naukowcy jak prof. Dominique Belpomme (ekspert w dziedzinie EHS, profesor Uniwersytetu Paryskiego, prezes francuskiego Stowarzyszenia Badań nad Rakiem (ARTAC)) czy Dariusz Leszczyński (profesor Uniwersytetu w Helsinkach, ekspert Międzynarodowej Agencji Badań nad Rakiem, prowadzący blog BRHP) przyznają, że wiele badań prowokacyjnych przeprowadzonych u pacjentów zgłaszających EHS miało niewystarczającą jakość metodologiczną [3, 4]. A dochodzi nawet do takich absurdów, że wyniki danego badania są różnie interpretowane.

Główne problemy z jakością badań

Jedną z przyczyn pomyłek jest branie do badań ludzi, którzy są przekonani, że cierpią na EHS. Nie zawsze musi to być prawdą, jednak zamiast stwierdzić, że dana osoba nie ma EHS, badacze błędnie wnioskują, że EHS nie istnieje.

Drugi powód mylnych wniosków w badaniach prowokacyjnych to eksponowanie osób na promieniowanie, które dany naukowiec może wykorzystać, a nie na to, na które dana osoba jest wrażliwa, czy, zamiast badania wszystkich zgłaszanych symptomów, liczenie na pojawienie się jednego z objawów, na który pacjent się skarży, np. ból głowy. Nie bierze się też pod uwagę współistnienia innych wrażliwości, na przykład na chemikalia, które mogą nasilać objawy EHS.

Kolejny typowy błąd – oczekiwanie natychmiastowych efektów. Naukowcy chcą, by ludzie cierpiący na EHS od razu po zadziałaniu bodźca (sztucznego PEM) byli w stanie wskazać, że został on użyty. Trzeba pamiętać o tym, że sztuczne, wytworzone przez ludzi promieniowanie jest miliony razy silniejsze od naturalnego i jest wszechobecne, a ludzie z EHS są na nie wrażliwi. Jak porównuje to jedna z chorych: „to tak, jakby w pokoju pełnym dymu papierosowego mielibyśmy wskazać moment, w którym ktoś zapalił kolejnego papierosa” [5]. Oczekiwanie więc od ludzi przewlekle cierpiących, że będą w stanie wykryć moment włączenia pola elektromagnetyczynego czy moment jego wyłączenia, jest poważnym błędem prowadzącym do negatywnych wyników. Co więcej, często czas działania bodźca jest zbyt krótki.

Wnioski z tak źle przeprowadzonych badań negujących istnienie EHS są chętnie publikowane przez różne portale popularnonaukowe i chętnie akceptowane przez instytucje mające chronić zdrowie ludzi.

Oczywiście nie wszystkie badania prowokacyjne dały negatywne wyniki. Jak przekonuje profesor Belpomme: „w dobrze zaprojektowanych badaniach prowokacyjnych wykazano, że impulsowe pola elektromagnetyczne […] wywołują kliniczne i biologiczne skutki zdrowotne u pacjentów z EHS. Objawy kliniczne obejmują na przykład zmienność rytmu serca (HRV) lub zmienność ciśnienia krwi, zmieniony odruch źrenic na światło, zmniejszoną percepcję wzrokową i nieprawidłowe ruchy podczas snu, które wszystkie zostały ustalone w drodze obiektywnej oceny klinicznej. Ponadto skutki patofizjologiczne obejmują zmieniony elektroencefalogram (EEG) podczas snu, zmieniony elektromiogram (EMG) po ekspozycji na bezprzewodową sieć lokalną (WLAN), zmieniony przepływ krwi w naczyniach włosowatych skóry (SCBF) oraz potencjał elektryczny skóry (ESP) i zmiany przewodnictwa”.
Jak dalej sugeruje Belpomme: „Metoda ta prawdopodobnie pozwala na odróżnienie pacjentów EHS od osób cierpiących na inne stany patologiczne” [3].

Profesor Olle Johansson zainteresował się tematem EHS, gdy zauważył, że osoby skarżące się na zaburzenia związane z ekspozycją na PEM wykazują znacznie zwiększoną liczbę komórek tucznych po ekspozycji na promieniowanie emitowane przez monitory kineskopowe. U takich pacjentów inna była też dystrybucja tych komórek [6].
Jak podaje portal Szwedzkiego Związku Elektronadwrażliwych (Elöverkänsligas Riksförbund) EHS można biologicznie sklasyfikować jako zapalenie o niskim stopniu nasilenia oraz odpowiedź autoimmunologiczną. U 80% pacjentów z EHS wykryto jeden do trzech biomarkerów stresu oksydacyjnego we krwi obwodowej, co ogółem oznacza prawdziwe obiektywne zaburzenie somatyczne [7].

Parametrów biologicznych wydaje się być sporo. Dziwi więc, że WHO, rządy oraz środowiska lekarskie niewiele robią, by dogłębnie zbadać i uznać EHS.

Diagnoza, jak w przypadku innych chorób, jest kluczowa, bowiem na wczesnym etapie EHS istnieje możliwość znacznej poprawy stanu zdrowia, choć może to zająć dużo czasu. Często zdarza się, że osoby z EHS otrzymują jednak diagnozę z zakresu neurologii, jak fibromialgia, zespół chronicznego zmęczenia lub stwardnienie rozsiane. Objawy EHS mogą też być mylone z objawami wielorakiej wrażliwości chemicznej (MCS). Obie choroby związane są ze stanem zapalnym, stresem oksydacyjnym, otwieraniem bariery krew-mózg. U ponad 25% pacjentów z EHS stwierdzono również MCS. Zatem u takich pacjentów nawet przy słabym lub nawet bardzo słabym natężeniu pola elektromagnetycznego lub stężeniu środków chemicznych mogą pojawiać się objawy kliniczne i zmiany patologiczne.

Chorzy na EHS. Kilka przykładów

Zamiast uznania EHS, chorym przypisuje się zaburzenia psychiczne spowodowane strachem przed nowymi technologiami, efektem nocebo, itd. Przytoczmy więc kilka ciekawych przypadków EHS:

Jedną ze znanych osób cierpiących na EHS jest Gro Harlem Brundtland, posiadająca wykształcenie z zakresu zdrowia publicznego, trzykrotna premierka Norwegii, w 1998 roku wybrana na stanowisko dyrektora generalnego Światowej Organizacji Zdrowia. Dr Brundtland przyznaje: „Nigdy nie przykładam telefonu komórkowego do głowy, ponieważ w ciągu sekundy pojawiłby się silny ból głowy”[8].

W przemyśle telekomunikacyjnym też są przypadki EHS:
Matti Niemelä były dyrektor ds. technologii Nokii wyznaje: „Nie mogę przebywać wśród ludzi rozmawiających przez telefony komórkowe, ponieważ powoduje to u mnie problemy koordynacyjne. Im większa moja ekspozycja na promieniowanie, tym bardziej bełkotliwie mówię” [9].

Kłam tezom o efekcie nocebo zadaje również przypadek Pera Segerbäcka i jego współpracowników. Przez ponad dwadzieścia lat Segerbäck pracował jako inżynier w firmie Ellemtel, podwykonawcy Ericssona. Pierwsze objawy nadwrażliwości na PEM (zawroty głowy, nudności, ból głowy, poczucie pieczenia i czerwone plamki na skórze) pojawiły się u niego po dekadzie pracy w przemyśle telekomunikacyjnym. Obecnie Segerbäck jest tak wrażliwy, że może zemdleć, gdy ktoś w pobliżu korzysta z telefonu komórkowego.

Per Segerbäck uważa, że do jego złej kondycji przyczyniły się smog elektromagnetyczny w pracy i toksyczne substancje lotne wydobywające się z komputerów, których używał. Związek chemikaliów i ekspozycji na sztuczne pola elektromagnetyczne w indukcji EHS sugerowano w artykule opisującym sytuację w miejscu pracy Segerbäcka [10]. W tamtych czasach ekrany komputerów wydzielały dużo ciepła, jak również oparów chemicznych z płytek drukowanych, środków zmniejszających palność i innych tworzyw sztucznych. Jednocześnie użytkownicy byli wystawiani na działanie pulsujących pól magnetycznych, a nawet niewielkich ilości promieni rentgenowskich. Rok po instalacji stacji bazowej telefonii komórkowej w pobliżu, coraz więcej inżynierów pracujących w tym budynku zaczęło skarżyć się na problemy takie jak zaczerwienienie skóry, bóle głowy czy nudności. Wkrótce chorowało 50-60 osób. W niektórych przypadkach dolegliwości te powodowały długotrwałe zwolnienia lekarskie.

W 1993 roku Ericsson sporządził raport „Nadwrażliwość w miejscu pracy” na temat tego, co wydarzyło się w laboratorium Segerbäcka. We wstępie wiceprezes Ellemtela Örjan Mattsson i dyrektor administracyjny Torbjörn Johnson napisali: „Pojawił się nowy problem w środowisku pracy: nadwrażliwość. […] Wkrótce zaczęliśmy postrzegać nadwrażliwość jako poważne zagrożenie dla działalności firmy”. W Ellemtelu przedsięwzięto więc środki zaradcze, co pozwoliło powrócić pracownikom do zdrowia. Dla Segerbäcka było jednak za późno – musiał uciec poza cywilizację, by chronić się przed polami elektromagnetycznymi.

Przypadek Segerbäcka przesądził o uznaniu w Szwecji EHS za zaburzenie czynnościowe.

Zdarzyło się też, że sądy stawały po stronie poszkodowanych. Sądy w Australii, Francji, Hiszpanii, Wielkiej Brytanii i Stanach Zjednoczonych uznały roszczenia osób z EHS [11].

Na przykład w 2015 roku francuski sąd w Tuluzie uznał niepełnosprawność w stopniu 85% u chorej dotkniętej nadwrażliwością na PEM, przyznał prawo do zasiłku i pomoc w dostosowaniu mieszkania [12]. A w Wielkiej Brytanii 59-letniej pracowniczce socjalnej przyznano wcześniejszą emeryturę z powodu nadwrażliwości na PEM [13].

W 2011 roku Zgromadzenie Parlamentarne Rady Europy w uchwale nr 1815 „zaleca, aby państwa członkowskie Rady Europy: […] zwróciły szczególną uwagę na osoby »elektrowrażliwe« cierpiące na zespół nietolerancji pola elektromagnetycznego i wprowadziły specjalne środki w celu ich ochrony, w tym tworzenie obszarów wolnych od fal, nieobjętych siecią bezprzewodową” [14]; francuscy lekarze apelowali w 2016 r. w Zgromadzeniu Narodowym o uznanie EHS i objęcie opieką osób cierpiących na elektronadwrażliwość [15]. O uznanie i szkolenie lekarzy w zakresie EHS apelowali też naukowcy w 2015 roku: by „przedstawiciele profesji medycznej byli edukowani o biologicznych skutkach pól elektromagnetycznych, oraz by mieli zapewnione przeszkolenie z opieki nad pacjentami wrażliwymi na pola elektromagnetyczne”. Apelowano również o utworzenie stref wolnych od promieniowania [16].

Według profesora Belpomme’a: „najważniejsze dowody na to, że EHS jest prawdziwym zespołem podobnym do zespołu mikrofalowego, pochodzą z pierwszych zgłoszonych w latach 1980–2000 przypadków ostrego narażenia zdrowych ludzi na pole elektromagnetyczne o dużej intensywności, skutkując »przedłużającą się chorobą«” [3], czyli na przykład bólem głowy, bezsennością, złym samopoczuciem, parestezjami, biegunkami, drażliwością, nadciśnieniem o nieznanym podłożu.

Sceptyków powinna przekonać powściągliwość firm ubezpieczeniowych, które odmawiają ubezpieczenia ryzyka związanego z polami elektromagnetycznymi. Wiedzą, że cudowne wynalazki (jak kiedyś azbest) mogą okazać się kosztowne jeśli chodzi o zdrowie. Nie dają sobie mydlić oczu zapewnieniami WHO, że pola elektromagnetyczne na obecnym poziomie są bezpieczne.

Od ekspertów biorących udział we wspomnianej przeze mnie na początku tekstu audycji radiowej niewiele można się było dowiedzieć o diagnozie i terapii EHS. Swoją drogą WHO nie wywiązuje się ze swoich obowiązków chronienia zdrowia ludzi, najczęściej więc można spotkać się z diagnozą EHS zaproponowaną przez grupę roboczą ds. PEM Europejskiej Akademii Medycyny Środowiskowej (EUROPAEM) [17].

Ogólny schemat działania, gdy podejrzewamy EHS:

1. Należy zbadać historię problemów zdrowotnych i ekspozycji na PEM. W tym różnego rodzaju urazy elektryczne, chemiczne (ekspozycja na pestycydy, metale, chlorowane węglowodory), biologiczne (infekcje wirusowe, grzybiczne) i inne (przy okazji warto wspomnieć, że Gro Harlem Brundtland stała się nadwrażliwa po nadmiernej ekspozycji na promieniowanie z kuchenki mikrofalowej). W tym celu można wykorzystać ankietę dotyczącą problemów zdrowotnych i ekspozycji na PEM opracowane przez EUROPAEM EMF Working Group.

Większość objawów nie jest specyficzna (bezsenność, zmęczenie, palpitacje serca i inne) trzeba więc brać pod uwagę ich zmienność w zależności od czasu, miejsca i okoliczności.

2. Badania lekarskie i ustalenia
   Ponieważ nie ma specyficznych objawów klinicznych, należy przeprowadzić podstawowe testy oraz pomiary ekspozycji na PEM. Podstawowa diagnoza powinna skupić się na określeniu kilku parametrów, jak produkcja tlenku azotu, stosunek melatoniny do kreatyniny i in. Pełną listę proponowanych badań można znaleźć na stronie dr Magdy Havas [18].
3. Należy przeprowadzić profesjonalny pomiar PEM nie tylko w zakresie fal radiowych (np. Bluetooth, Wi-Fi), ale też i niskich częstotliwości np. ze stacji transformatorowych, kabli, lamp, ściemniaczy światła, energooszczędnego oświetlenia. Raport z pomiarów powinien zawierać też sugestie, jak ograniczyć ekspozycję na PEM.
4. Ograniczenie i zapobieganie ekspozycji na PEM. Sugeruje się na przykład utrzymywanie krótkich połączeń telefonicznych, używanie zestawów głośnomówiących, unikania noszenia telefonu w pobliżu ciała, wyłączenie aplikacji, które wywołują okresową ekspozycję na promieniowanie, utrzymywanie telefon w trybie samolotowym, używanie „tradycyjnego” przewodowego telefonu, wyłączenie rutera Wi-Fi – używanie LAN, szczególnie do snu wybierania pomieszczenia o niskiej ekspozycji. Odłączenie zasilanie wszystkich nieistotnych obwodów elektrycznych, najlepiej w całym mieszkaniu lub domu; ograniczenie ekspozycji też na pola elektrostatyczne.
5. Diagnoza
   Badanie EHS i problemów związanych z ekspozycją na PEM będzie głównie bazowało na całościowej historii danego przypadku, skupiając się głównie na korelacji problemów zdrowotnych z miejscem, czasem i okolicznościami ekspozycji na PEM jak również na progresji objawów w czasie i indywidualnej podatności.
   Pomiary ekspozycji na PEM i wyniki testów laboratoryjnych powinny wspierać diagnozę. Ponadto należy wykluczyć inne przyczyny objawów.
   Jak podaje portal www.es-uk.info, EHS nie ma swojego kodu ICD-10, należy więc użyć dwóch lub więcej pośrednich: jeden określający przyczynę, tj. W90 (uraz, choroba w wyniku ekspozycji na promieniowanie o częstotliwości radiowej) oraz kolejne je dookreślające np. G43 dla migreny, R42 dla zawrotów głowy [19].
6. Leczenie pacjentów (w tym środowiska)
   Powinno się głównie skupiać na zapobieganiu lub ograniczaniu narażenia na pola elektromagnetyczne w domu i w miejscu pracy. W wielu przypadkach okazało się to skuteczne. Przedsięwzięcia, które stymulują układ odpornościowy i redukują stres w połączeniu z detoksykacją będą sprzyjać regeneracji z EHS (w każdym razie w początkowym etapie). Dotyczy to między innymi zmniejszenia obciążenia organizmu przez ograniczenie ekspozycji na zanieczyszczenia, zmniejszenie stresu oksydacyjnego; stosowania diety bogatej w antyoksydanty czy na przykład leczenia nietolerancji pokarmowej i pokarmowej alergii. Należy kontrolować różnego rodzaju stany zapalne, w tym utajone. Warto przeprowadzić detoksykację, przeciwdziałać zatruciom metalami ciężkimi, unikać wypełnień amalgamatowych.
   Jako zabiegi uzupełniające zaleca się między innymi dbać o odpowiednie nawodnienie, korzystania z ruchu na świeżym powietrzu, dbanie o sen, eksponowanie się na naturalne pola elektromagnetyczne ziemi.

Biorąc pod uwagę różnorodne przypadki EHS, badania naukowe, a nawet wyroki sądów trudno jest zaakceptować bezczynność instytucji odpowiedzialnych za zdrowie. Jak ubolewa prof. Leszczyński, zamiast badać EHS na poziomie molekularnym, do znudzenia przeprowadza się badania prowokacyjne. Leszczyński zauważa, że gdyby uznano EHS za chorobę spowodowaną ekspozycją na PEM, miałoby to potężny wpływ na przemysł telekomunikacyjny [4].

Tymczasem, gdy lekarze nie są szkoleni z rozpoznawania EHS, będą leczyć pacjentów objawowo, nie diagnozując i nie usuwając przyczyn. Mimo apeli i odkryć naukowych, lekarze niewiele wiedzą na temat skutków zdrowotnych ekspozycji na pola elektromagnetyczne. Szybka diagnoza i właściwe zalecenia mogłyby pomóc złagodzić skutki, które z czasem stają się nieodwracalne. Jak przestrzega dr Igor Belyaev, (członek grupy roboczej Międzynarodowego Projektu EMF (PEM) Światowej Organizacji Zdrowia) pacjenci z EHS lub MCS mogą być potencjalnie narażeni na wystąpienie chronicznych chorób neurodegeneracyjnych i raka [17].

---

Przypisy:

1. M. J. Dwyer, D. B. Leeper A current literature report on the carcinogenic properties of ionizing and nonionizing radiation. DHEW Publ. National Institute for Occupational Safety and Health; 1978. pp. 78–134
2. E. Sobiszewska, S. Szmigielski, Medycyna Pracy 60(3), 235-241 (2009)
3. D. Belpomme, P. Irigaray, Environmental Research Volume 212, Part A, September 2022, 113374 Why electrohypersensitivity and related symptoms are caused by non-ionizing man-made electromagnetic fields: An overview and medical assessment
4. D. Leszczynski, The lack of international and national health policies to protect persons with self-declared electromagnetic hypersensitivity Reviews on Environmental Health, 2022.
5. Elektronadwrażliwi uchodźcy
6. O. Johansson, P.-Y. Liu, “Electrosensitivity”, “electrosupersensitivity” and “screen dermatitis”: preliminary observations from on-going studies in the human skin. In: Simunic D, editor. Proceedings of the COST 244: Biomedical Effects of Electromagnetic Fields – Workshop on Electromagnetic Hypersensitivity. Brussels/Graz: EU/EC (DG XIII) 1995:52–57.
7. Information om EHS/elöverkänslighet
8. Gro Harlem Brundtland talks at the University of Waterloo
9. https://www.vaken.se/nokias-teknikdirektor-10-ar-matti-niemela-mobilstralning-forstorde-min-halsa/
10. https://www.eiwellspring.org/hist/Ellemtel.pdf
11. Electrohypersensitivity Overview
12. Première reconnaissance d’un handicap dû à l’électrosensibilité en France
13. 59 year old social worker wins ‘early ill health retirement’ for disabling ‘Electromagnetic Hypersensitivity (EHS)
14. The potential dangers of electromagnetic fields and their effect on the environment
15. Appel de médecins « Pour mieux comprendre et reconnaitre l’électro-hypersensibilité » – 11 Février 2016
16. International Appeal: Scientists call for protection from non-ionizing electromagnetic field exposure
17. I. Belyaev i in., EUROPAEM EMF Guideline 2016 for the prevention, diagnosis and treatment of EMF-related health problems and illnesses, Rev Environ Health 2016; 31(3): 363–397
18. Guideline of the Austrian Medical Association for the diagnosis and treatment of EMF-related health problems and illnesses (EMF syndrome)
19. Electromagnetic Hypersensitivity (EHS) and World Health Organization