Robert Whitaker: Zmącony obraz. Leki psychotropowe i epidemia chorób psychicznych w Ameryce
Dysponujemy coraz większą liczbą farmaceutyków najnowszej generacji, które lekarze chętnie przepisują cierpiącym pacjentom. Dlaczego zatem liczba osób zmagających się z poważnymi kryzysami psychicznymi zamiast spadać, rośnie, i to w zastraszającym tempie? Czy wynika to ze zmiany podejścia diagnostycznego? Czy zaczęliśmy patologizować – i leczyć – każdą odmienność? Co powinno być celem leczenia psychiatrycznego – całkowicie usunięcie objawów choroby, bez względu na skutki uboczne, czy raczej stworzenie pacjentowi warunków do satysfakcjonującego życia, czasem pomimo objawów? [wstęp dr hab. Katarzyny Klinger-Prot.]
Wydawnictwu Czarne dziękujemy za udostępnienie fragmentu do publikacji. Zachęcamy do lektury całej książki.
Współczesna plaga
Na tym polega istota nauki: zadaj odważne pytanie, a znajdziesz się na drodze do ważnego odkrycia.
Jacob Bronowski, Potęga wyobraźni[1].
Oto historia medycznej zagadki, arcyciekawej, a zarazem wymagającej pilnego rozwiązania, dotyczy ona bowiem ukrytej epidemii, z powodu której cierpią miliony Amerykanów, w tym coraz więcej dzieci.
W ciągu ostatnich pięciu dekad epidemia przybrała na sile. Każdego dnia odbiera zdolność normalnego funkcjonowania kolejnym 850 dorosłym i 250 dzieciom. Co więcej, te wstrząsające liczby nie oddają prawdy o skali problemu, gdyż dotyczą jedynie osób na tyle ciężko chorych, że ich rodzinom lub opiekunom zostaje przyznane prawo do zasiłków z powodu niepełnosprawności, wypłacanych przez rząd federalny.
Zagadka przedstawia się następująco.
Nasze społeczeństwo uważa, że w ciągu ostatnich pięćdziesięciu lat psychiatria poczyniła ogromne postępy, że naukowcy znają już biologiczne podstawy chorób psychicznych, a firmy farmaceutyczne opracowały wiele nowych, skutecznych leków. Czytamy o tym w gazetach, czasopismach i książkach.
Dowodem społecznej wiary w psychiatrię są także nasze decyzje konsumenckie: w 2007 roku wydaliśmy łącznie 25 miliardów dolarów na leki antydepresyjne i przeciwpsychotyczne.
To więcej niż PKB Kamerunu, kraju, który ma osiemnaście milionów mieszkańców[2].
W 1999 roku naczelny lekarz* Stanów Zjednoczonych David Satcher zwięźle podsumował wszystkie te naukowe postępy w liczącym 458 stron raporcie zatytułowanym Mental Health [Zdrowie psychiczne]. Era nowoczesnej psychiatrii, tłumaczył, zaczęła się w 1954 roku. Wcześniej nie istniały „żadne formy terapii, które pozwalałyby zatrzymać rozwój zaburzeń”. A potem pojawiła się chloropromazyna, pierwszy farmaceutyk wykorzystywany w leczeniu konkretnej choroby. Była lekiem przeciwpsychotycznym i zwiastowała rewolucję. Wkrótce odkryto antydepresanty i leki o działaniu przeciwlękowym, w rezultacie zatem, pisał Satcher, dysponujemy obecnie „różnorodnymi formami terapii o udowodnionej skuteczności, które pozwalają zaradzić rozmaitym identyfikowalnym zaburzeniom psychicznym i behawioralnym występującym na przestrzeni ludzkiego życia”.
Wprowadzenie na rynek prozacu i innych leków psychiatrycznych „drugiej generacji” było możliwe dzięki postępom w zakresie neurobiologii i biologii molekularnej. Stanowiło kolejny wielki skok naprzód.
Lekarze odbywający specjalizację w dziedzinie psychiatrii czytają o tym wszystkim w podręcznikach, zwykli ludzie natomiast mogą dowiedzieć się o postępach choćby za sprawą książek popularnonaukowych. Edward Shorter z Uniwersytetu w Toronto stwierdził w wydanej w 1997 roku Historii psychiatrii, że chloropromazyna „zapoczątkowała rewolucję w psychiatrii, porównywalną z efektami pojawienia się penicyliny w medycynie ogólnej”[4]. Nastała „epoka psychofarmakologii”. Zapewnia się nas, że leki są skuteczne. W 2007 roku Richard Friedman, kierownik kliniki psychofarmakologii w College’u Medycznym Weilla na Uniwersytecie Cornella, oznajmił czytelnikom „The New York Timesa”:
„potrafimy obecnie w bezpieczny sposób leczyć wiele zaburzeń psychicznych”[5].
Trzy dni później gazeta „The Boston Globe” wtórowała mu w artykule redakcyjnym zatytułowanym Gdy dziecko potrzebuje leków: „dzięki opracowaniu nowych, skutecznych farmaceutyków metody leczenia chorób psychicznych zmieniły się raz na zawsze”[6].
Psychiatrzy z całego świata również uważają, że to prawda. Niemal połowę z dwudziestu tysięcy lekarzy, którzy w maju 2008 roku przyjechali do Waszyngtonu na sto sześćdziesiąty pierwszy coroczny zjazd Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego (American Psychiatric Association, APA), stanowili obcokrajowcy. W kuluarach prowadzono ożywione rozmowy na temat schizofrenii, zaburzenia dwubiegunowego (CHAD– choroby afektywnej dwubiegunowej), depresji, zaburzenia panicznego, zaburzenia z deficytem uwagi i nadaktywnością (ADHD) oraz innych jednostek chorobowych opisanych w wydawanym przez APA podręczniku Kryteria diagnostyczne zaburzeń psychicznych (dSm).
Podczas pięciodniowego zjazdu większość wystąpień, warsztatów i dyskusji była poświęcona postępom w psychiatrii.
„Zdobyliśmy ogromną wiedzę na temat zaburzeń psychicznych i nieustannie ją rozwijamy – oznajmiła Carolyn Robinowitz, przewodnicząca APA, w przemówieniu otwierającym obrady.
– Nasza praca ratuje i ulepsza życie niezliczonych ludzi”[7].
A teraz wspomniana zagadka. Skoro dokonuje się tak wspaniały postęp, należałoby się spodziewać, że w ciągu ostatnich pięćdziesięciu lat w Stanach Zjednoczonych zmalał odsetek osób doświadczających niepełnosprawności z powodu chorób psychicznych. Należałoby się też spodziewać, że odsetek ten spadł po roku 1988, gdy na rynku pojawił się prozac, zwiastujący początek ery leków drugiej generacji.
Tymczasem w miarę trwania rewolucji psychofarmakologicznej liczba osób doświadczających niepełnosprawności z powodu chorób psychicznych szybowała w górę.
Co więcej, wzrost przyspieszył, odkąd prozac trafił do sprzedaży. Najbardziej niepokoi fakt, że epidemia dotyczy dziś również dzieci. Trzeba tu zadać sobie ogólniejsze pytanie. Wielu Amerykanów – nawet takich, których nie uznalibyśmy za ludzi niepełnosprawnych – doświadcza przewlekłych problemów ze zdrowiem psychicznym, na przykład nawracającej depresji, objawów zaburzenia dwubiegunowego lub stanów lękowych. Podobno istnieją skuteczne formy terapii. Czemu zatem choroby psychiczne stają się coraz poważniejszym problemem?
Epidemia
Obiecuję, że niniejsza książka nie będzie się opierała wyłącznie na danych statystycznych. Próbując rozwiązać tajemnicę, zapoznamy się z rozmaitymi badaniami naukowymi i nieraz cofniemy się w przeszłość. Opowieść, którą tu przedstawię, będzie pełna zaskakujących zwrotów akcji. Na początek musimy jednak przyjrzeć się rządowym danym dotyczącym osób niepełnosprawnych w ciągu ostatniego półwiecza, by upewnić się, że naprawdę mamy do czynienia z epidemią.
W Stanach Zjednoczonych w 1955 roku osoby niepełnosprawne z powodu choroby psychicznej były leczone głównie w szpitalach psychiatrycznych prowadzonych przez stany lub hrabstwa. Dziś otrzymują comiesięczne zasiłki – albo w ramach pomocy socjalnej (Supplemental Security Income, SSi), albo w ramach renty z tytułu niezdolności do pracy (Social Security Disability Insurance, SSdi). Istotny odsetek tych osób żyje w domach opieki lub innych subsydiowanych mieszkaniach bądź ośrodkach. Dzięki temu wiemy z grubsza, ilu Amerykanom rząd pomaga z powodu niepełnosprawności wywołanej chorobą psychiczną. Raz jeszcze cofnijmy się do roku 1955: w szpitalach psychiatrycznych prowadzonych przez stany i hrabstwa przebywało wówczas 559 tysięcy ludzi. Tylko u 355 tysięcy zdiagnozowano zaburzenia psychiczne.
Osoby chore psychicznie przebywające w szpitalach, 1955
| Pierwsza hospitalizacja | Pacjenci stale przebywający w szpitalach | |
| Zaburzenia psychotyczne | ||
| Schizofrenia | 28 482 | 267 603 |
| Psychoza maniakalno-depresyjna | 9 679 | 50 937 |
| Inne | 1 387 | 14 734 |
| Psychoneurozy (zaburzenia lękowe) | 6 549 | 5 415 |
| Zaburzenia osobowości | 8 730 | 9 739 |
| Pozostałe | 6 497 | 6 966 |
Pozostali cierpieli z powodu alkoholizmu, demencji wywołanej przez syfilis, choroby Alzheimera lub mieli niepełnosprawność intelektualną**. Dziś nie zostaliby zaliczeni do osób doświadczających niepełnosprawności wywołanej chorobą psychiczną[8]. Możemy zatem stwierdzić, co następuje: w 1955 roku 1 na 468 Amerykanów przebywał w szpitalu z powodu choroby psychicznej. Natomiast w roku 1987 1,25 miliona ludzi otrzymywało zasiłki SSi lub SSdi z powodu niepełnosprawności wywołanej chorobą psychiczną.
To aż 1 na 184 Amerykanów.
Ktoś mógłby powiedzieć, że próbujemy porównywać to, co nieporównywalne. W 1955 roku choroby psychiczne stanowiły temat tabu i zapewne wielu ludzi nie chciało szukać specjalistycznego wsparcia z obawy przed stygmatyzacją, toteż liczba pacjentów w szpitalach była zaniżona. Niewykluczone także, że kryteria przyjęcia do szpitala w 1955 roku były znacznie ostrzejsze niż kryteria przyznawania zasiłków SSi i SSdi w roku 1987, co tłumaczyłoby wzrost liczby osób doświadczających niepełnosprawności wywołanej chorobą psychiczną. Ale nie brakuje też kontrargumentów. Na przykład: do zasiłków SSi i SSdi kwalifikują się wyłącznie osoby poniżej sześćdziesiątego piątego roku życia, tymczasem w szpitalach psychiatrycznych w 1955 roku żyło wielu starych pacjentów ze schizofrenią. Wiemy też, że w 1987 roku odsetek chorych psychicznie osób bezdomnych i więźniów był większy niż trzy dekady wcześniej. Ani bezdomni, ani więźniowie nie są uwzględniani w danych o zasiłkach. Przytaczane tu porównania z pewnością nie zasługują więc na miano doskonałych, ale lepszych nie mamy.
Szczęśliwie dane o SSi i SSdi wystarczą, abyśmy dowiedzieli się, jak obecny stan rzeczy ma się do sytuacji w roku 1987. Nieprzypadkowo wybrałem tę datę: właśnie wtedy amerykańska Agencja Żywności i Leków (Food and Drug Administration, FDA) dopuściła wprowadzenie na rynek prozacu. W ciągu następnych dwóch dekad liczba osób doświadczających niepełnosprawności wywołanej chorobą psychiczną otrzymujących zasiłki SSi i SSdi gwałtownie skoczyła w górę i obecnie wynosi 3,97 miliona***. W 2007 roku zasiłki te otrzymywał 1 na 76 Amerykanów. To dwa razy więcej niż w 1987 roku i sześć razy więcej niż liczba pacjentów szpitali psychiatrycznych w roku 1955. Nawet niedoskonałe porównania ewidentnie pokazują, że coś jest nie w porządku.
Jeżeli nieco bardziej zagłębimy się w dane, natrafimy na kolejną zagadkę.
W 1955 roku depresja i zaburzenie dwubiegunowe względnie rzadko powodowały niepełnosprawność.
Zdiagnozowano je u zaledwie 50 937 pacjentów publicznych szpitali psychiatrycznych[9]. Tymczasem począwszy od lat dziewięćdziesiątych, ludzie cierpiący na depresję i zaburzenie dwubiegunowe coraz częściej otrzymują zasiłki SSi i SSdi. Obecnie rząd federalny wspiera finansowo około 1,4 miliona osób w wieku 18–64 lata dotkniętych zaburzeniami afektywnymi****. Co więcej, trend przyspiesza. Według raportu opublikowanego w 2006 roku przez Rządowe Biuro Kontroli 46 procent młodych dorosłych (czyli ludzi między osiemnastym a dwudziestym szóstym rokiem życia) otrzymujących SSi i SSdi z powodu niepełnosprawności cierpiało na zaburzenia afektywne. W przypadku kolejnych 8 procent przesłanką do przyznania zasiłku były zaburzenia lękowe[10].
Plaga nie oszczędza też najmłodszych.
W 1987 roku 16 200 dzieciom poniżej osiemnastego roku życia przyznano zasiłki SSi z powodu niepełnosprawności wywołanej przez ciężką chorobę psychiczną. Dzieci te stanowiły zaledwie 5,5 procent spośród 293 tysięcy niepełnoletnich niepełnosprawnych Amerykanów wspieranych zasiłkami przez rząd. Choroby psychiczne nie zaliczały się wówczas do głównych przyczyn niepełnosprawności w tej grupie wiekowej. Ale począwszy od roku 1990, liczba chorych psychicznie dzieci zaczęła gwałtownie rosnąć. Na koniec 2007 roku prawo do zasiłku SSi przysługiwało 561 569 dzieciom. Wystarczyło dwadzieścia lat, by liczba dzieci niepełnosprawnych z powodu choroby psychicznej wzrosła trzydziestopięciokrotnie. Obecnie choroby psychiczne są jedną z głównych przyczyn niepełnosprawności najmłodszych Amerykanów. Dzieci cierpiące na choroby psychiczne stanowiły w 2007 roku 50 procent wszystkich dzieci otrzymujących zasiłek SSi[11].
Epidemia w tej grupie wiekowej jest zadziwiająca, zwłaszcza jeśli spojrzeć na dane o zasiłku SSi za lata 1996–2007. W okresie tym liczba dzieci niepełnosprawnych z powodu choroby psychicznej wzrosła ponad dwukrotnie. Równocześnie liczba dzieci uprawnionych do zasiłku z innych powodów – na przykład dzieci cierpiących na nowotwory lub zaburzenia rozwojowe – spadła z 728 110 do 559 448. W takich przypadkach lekarze najwyraźniej świadczą coraz skuteczniejszą pomoc.
Gdy jednak chodzi o choroby psychiczne, radzą sobie zdecydowanie gorzej.
Dociekania naukowe
Możemy teraz nieco precyzyjniej sformułować naszą zagadkę. Z jednej strony słyszymy, że leki pomagają wielu ludziom cierpiącym na choroby psychiczne, gdyż łagodzą objawy i stabilizują stan chorych. Mnóstwo pacjentów zaświadczy, że dzięki lekom mogą wieść normalne życie. Ponadto, jak podkreślał Satcher w raporcie z 1999 roku, naukowcy wykazali, że leki są skuteczne, przynajmniej na krótką metę. Powtarzają to psychiatrzy i inni lekarze, a także wielu rodziców chorych dzieci. Mamy zatem do czynienia z konsensusem: leki stosowane w psychiatrii działają i sprawiają, że chorzy odzyskują szansę na względną normalność. Z drugiej strony musimy zmierzyć się z niepokojącymi faktami.
Liczba osób niepełnosprawnych z powodu chorób psychicznych wzrosła dramatycznie w porównaniu z rokiem 1955.
W ostatnich dwóch dekadach leki upowszechniły się w stopniu wręcz niesłychanym, zarazem jednak gwałtownie przybyło dorosłych i dzieci, którym choroby psychiczne nie pozwalają normalnie funkcjonować. Należy więc postawić sobie oczywiste pytanie, nawet jeśli jest ono herezją: czy przyjęty w naszym społeczeństwie paradygmat opieki, opierający się przede wszystkim na lekach, mógł w jakiś nieprzewidziany sposób stać się siłą napędową epidemii?
Niniejsza książka to próba znalezienia odpowiedzi. Aby rozwiązać zagadkę, musimy poznać historię ostatnich pięćdziesięciu pięciu lat rozwoju nauk medycznych oraz najrzetelniejsze, prowadzone przez ten czas, badania. Historia ta wyjaśni, skąd wziął się niebywały wzrost liczby osób niepełnosprawnych z powodu chorób psychicznych. Dowiedzie też, dlaczego choroby takie są dziś znacznie powszechniejsze niż pół wieku temu, zwłaszcza wśród dzieci. Jeśli uda nam się ją odtworzyć, zrozumiemy, dlaczego tak długo pozostawała ukryta.
Wiadomo także, że mówimy o niezwykle poważnych problemach. Dane, które przytaczałem powyżej, bynajmniej nie wystarczają, by ukazać, jak ogromnym ciężarem dla naszego społeczeństwa są choroby psychiczne. W raporcie z czerwca 2008 roku analitycy Rządowego Biura Kontroli poinformowali, że jedna na szesnaście młodych dorosłych osób w Stanach Zjednoczonych cierpi z powodu „poważnej choroby psychicznej”. Żadne społeczeństwo w historii nie zmagało się z taką plagą wśród młodych ludzi. Ci, którzy wcześnie otrzymują prawo do zasiłków SSi i SSdi, będą je zapewne pobierać do końca życia. Dwudziestolatek, który obecnie zaczyna pobierać SSi lub SSdi, dostanie w ciągu następnych czterech dekad przeszło milion dolarów. Jeśli epidemia nadal będzie przybierać na sile, Stany Zjednoczone nie udźwigną takich kosztów.
Epidemia ma też inny, nieco subtelniejszy aspekt. W ciągu ostatniego ćwierćwiecza psychiatria znacząco odmieniła nasze społeczeństwo. Podręcznik Kryteria diagnostyczne zaburzeń psychicznych***** służy jej do wytyczania granicy między „normalnym” i „nienormalnym”. Niegdyś nasz sposób myślenia o ludzkim umyśle stanowił wypadkową wielu źródeł, między innymi wielkich dzieł literackich, badań naukowych, pism filozoficznych i religijnych. Obecnie patrzymy na umysł przez pryzmat dSm. Opowiadana przez psychiatrię historia o „zaburzeniach równowagi chemicznej mózgu” zmieniła nasze przekonania dotyczące tego, czym jest umysł, i stała się wyzwaniem dla naszych koncepcji wolnej woli. Zmusiła do zapytania, czy w rzeczywistości nie jesteśmy aby zdani na łaskę neuroprzekaźników.
Co zaś najważniejsze, nasze dzieci to pierwsze pokolenie w historii ludzkości dorastające w cieniu „zaburzeń psychicznych”.
Nie tak dawno temu lenia, błazna, łobuza, milczka, pupilka nauczycieli i inne archetypiczne szkolne postaci uważano za mniej więcej normalnych uczniów. Nikt tak naprawdę nie wiedział, co z nich wyrośnie. Było to elementem cudownej nieprzewidywalności życia. Na zjeździe absolwentów organizowanym na dwudziestolecie zakończenia szkoły okazywało się, że kolega z piątej klasy, którego zapamiętaliśmy jako totalnego nieroba, jest teraz bogatym przedsiębiorcą, a nieśmiała koleżanka została aktorką. Dzisiaj jednak na szkolnych korytarzach roi się od dzieci, u których zdiagnozowano zaburzenia psychiczne, zwłaszcza ADHD, depresję i zaburzenie dwubiegunowe. Dzieciom tym powiedziano, że z ich mózgami coś jest nie w porządku i że być może do końca życia będą musiały zażywać leki, „tak jak cukrzyk przyjmuje insulinę”. Ów medyczny wyrok umacnia zarazem określone założenia na temat natury człowieka – zdecydowanie inne niż te, z którymi dawniej stykali się najmłodsi.
Przypisy:
[1] J. Bronowski, Potęga wyobraźni, przeł. S. Amsterdamski, Warszawa: Państwowy Instytut Wydawniczy, 1988, s. 150.
[2] IMS Health, 2007 top therapeutic classes by U.S. sales.
* Stanowisko w rządzie federalnym w Stanach Zjednoczonych. W uproszczeniu można powiedzieć, że naczelny lekarz jest najważniejszym rzecznikiem w sprawach dotyczących zdrowia publicznego (przyp. tłum.).
[4] E. Shorter, Historia psychiatrii. Od zakładu dla obłąkanych po erę Prozacu, przeł. P. Turski, Warszawa: Wydawnictwa Szkolne i Pedagogiczne, 2005, s. 280.
[5] R. Friedman, On the Horizon, Personalized Depression Drugs, „The New York Times”, 19.06.2007.
[6] When Kids Need Meds, „The Boston Globe”, 22.06.2007.
[7] Wystąpienie Carolyn Robinowitz, Konferencja APA, Waszyngton, 4.05.2008.
** Wymienione choroby są zaburzeniami psychicznymi. Autor wydziela je, gdyż mają charakter trwały, związane są z organicznym uszkodzeniem układu nerwowego na skutek czynników zewnętrznych (jak kiła czy alkohol), bądź nie zawsze jasnych, jak w upośledzeniu umysłowym czy w chorobie Alzheimera. Nie są to zaburzenia omawiane w książce, gdyż nie były systematycznie leczone farmakologicznie (przyp. konsultantki).
[8] C. Silverman, The Epidemiology of Depression, Baltimore: Johns Hopkins Press, 1968, s. 139.
*** Raporty Administracji Ubezpieczeń Społecznych, 1987–2008. Aby ustalić całkowitą liczbę osób niepełnosprawnych w 1987 i 2007 roku, zsumowałem liczbę osób poniżej sześćdziesiątego piątego roku życia pobierających zasiłek SSi i liczbę osób pobierających zasiłek SSdi z powodu choroby psychicznej. Następnie wprowadziłem korektę, aby uwzględnić fakt, że co szósta osoba otrzymująca SSdi pobiera też SSi. Równanie wygląda następująco: liczba osób niepełnosprawnych z powodu chorób psychicznych = liczba osób otrzymujących SSi + (0,833 × liczba osób otrzymujących SSdi).
[9] C. Silverman, The Epidemiology of Depression, dz. cyt., s. 139.
**** W rocznych raportach Administracji Ubezpieczeń Społecznych nie znajdziemy danych o niepełnosprawności z powodu chorób psychicznych w podziale na konkretne zaburzenia. Badacze szacują jednak, że co najmniej 37 procent zasiłkobiorców cierpi z powodu zaburzeń afektywnych. Zob. np. J. Cook, Results of a multi-site clinical trials study of employment models for mental health consumers, cmhsrp.uic.edu, bit.ly/3SNKUQm, dostęp: 1.05.2023.
[10] U. S. Government Accountability Office, Young adults with serious mental illness, czerwiec 2008.
[11] Roczne raporty Administracji Ubezpieczeń Społecznych dotyczące zasiłków SSI za lata 1996–2008; „Social Security Bulletin”, Annual Statistical Supplement, 1988–1992.
***** Kryteria diagnostyczne zaburzeń psychicznych (dSm) zostały utworzone w 1952 roku. Obecnie posługujemy się piątą edycją podręcznika (dSm‑5). W Europie obowiązująca klasyfikacja to ICD (obecnie jedenasta edycja), której część psychiatryczna jest bardzo zbliżona do dSm‑5.
